Terminanfrage für Überweiser

Für uns dringend notwendige Angaben sind mit einem * gekennzeichnet. Nach Eingang Ihrer Anfrage werden wir uns umgehend bei Ihrem Patienten/Ihrer Patientin melden und einen Terminvorschlag unterbreiten.

Persönlichen Angaben des Patienten

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Versicherungsart? *

Gesetzlich Privat Selbstzahler

Wähle eine Option

Angaben zur Untersuchung

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Bitte gib eine gültige E-Mail-Adresse ein.

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Wähle eine Option

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Wichtige Zusatzinformationen

Besteht ausgeprägte Platzangst? *

Ja Nein

Wähle eine Option

Werden Medikamente für die Schilddrüse eingenommen? *

Ja Nein

Wähle eine Option

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Terminwunsch

Wann möchten Sie einen Termin? *

eilig regulär

Wähle eine Option

Sollen wir Ihren Patienten über den Terminvorschlag informieren?

Bitte gib eine gültige E-Mail-Adresse ein.

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.

Bitte achten Sie darauf, dass das Einverständnis des Patienten zur Terminvereinbarung durch den Überweiser vorliegt. *

Sie müssen den Bedingungen zustimmen, um fortzufahren.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. *

Sie müssen den Bedingungen zustimmen, um fortzufahren.

22 + 9 = ?

Bitte geben Sie das Ergebnis ein, um fortzufahren

Sprechzeiten
Montag bis Donnerstag	8-16 Uhr
Freitag	8-12 Uhr
und nach Vereinbarung

Terminanfrage für Überweiser

Terminanfrage für Überweiser

Sprechzeiten

Kontaktdaten

Anfahrtsskizze

Unsere Zertifikate & Mitgliedschaften